Массаж при неврите лицевого нерва

Поражение лицевого нерва вследствие его заболевания или травмы приводит к нарушению функций мимических мышц лица.

Неврит лицевого нерва проявляется периферическим парезом или параличом мимической мускулатуры. В покое лицо асимметрично, при разговоре, улыбке, смехе асимметрия более выражена, появляется перекос в здоровую сторону.

Исследование электровозбудимости нерва фарадическим и гальваническим током дает представление о характере поражения нервно-мышечного аппарата. Однако данные этого исследования не всегда имеют прогностическое значение. Во многих  случаях клинически мы (1966, 1968) наблюдали быстрое значительное улучшение и выздоровление при малой динамике исходных неблагоприятных показателей классической электродиагностики. Электромиографическое исследование не выявляет характера нарушений в нерве, но имеет большое значение для прогноза восстановления. Разработана следующая методика массажа.

Прежде чем назначить массаж при неврите лицевого нерва, необходимо обследование, включающее осмотр больного невропатологом, отоларингологом, окулистом, общий анализ крови и рентгенографию черепа. Только такое обследование дает возможность эффективно использовать массаж и избежать возможных ошибок при его применении. Известны случаи длительного применения массажа без эффекта при наличии опухоли нервной системы с поражением функции лицевого нерва. Оперативное вмешательство и последующий массаж привели к благоприятным результатам. При нераспознанном отите, осложненном поражением лицевого нерва, применение массажа без лечения основного заболевания также было безрезультатным. При caнации основного очага поражения в сочетании с массажем наступило полное восстановление функции мимической мускулатуры.

Массаж при неврите лицевого нерва, а также лечебная гимнастика и лечение положением показаны:

1. при невритах инфекционной этиологии,
2. после оперативного удаления опухолей, вызванных сдавлением лицевого нерва,
3. после полной санации острого гнойного процесса в среднем ухе, вызвавшем неврит лицевого нерва.

Эти методы применяются во всех стадиях течения процесса с первых дней заболевания, а также при остаточных явлениях и осложнениях — контрактурах и содружественных движениях. Методика строго дифференцируется в соответствии с клиническими особенностями и фазой течения процесса. В первую неделю не разрешается массаж пораженной стороны. В этот период проводится лечение положением, массаж здоровой половины лица и воротниковой зоны, лечебная гимнастика, спустя неделю добавляют массаж на стороне поражения.

Задачи массажа: улучшить кровообращение области лица, особенно на стороне поражения, а также шеи и всей воротниковой зоны; восстановить нарушенную функцию мимических мышц, предотвратить возникновение контрактур и содружественных движении, а при их наличии содействовать уменьшению их проявлений. Восстановить правильное произношение. В тяжелых случаях поражения нерва, плохо поддающихся лечению, необходимо уменьшить проявления мимики, чтобы скрыть дефекты лица.

Условно курс лечения разделяется на три периода соответственно задачам восстановления, обусловленным клиническими проявлениями заболевания. В первом периоде движения отсутствуют или имеется лишь намек на движение. Во втором периоде появляются активные движения. В третьем периоде имеются остаточные явлении в виде слабости мышц и недостаточной координации при движениях.

При назначении массажа необходимо проверить функции мышц лица, мигательный рефлекс. Больному предлагают выполнить следующие движения: 1) закрыть глаза, 2) прищуриться, 3) поднять брови, 4) нахмурить брови, 5) надуть щеки,6) улыбнуться с закрытым ртом,7) улыбнуться с открытым ртом (обратить внимание на количество обнажающихся зубов на стороне поражения), 8) посвистеть или вытянуть губы вперед (как трубочку), 9) напрячь крылья носа.

Взмахом руки вблизи глаза проверить мигательный рефлекс.

Необходимо обращать особое внимание на возможность возникновения содружественных движений угла рта при попытке закрыть глаза и подергивания век при движениях ртом. Следует, помнить, что это осложнение наступает иногда уже с 10—15-го дня заболевания, но часто вначале просматривается. Поскольку первые проявления весьма незначительны, больные обычно их не чувствуют и замечают только при резких и сильных подергиваниях. Для более раннего распознавания этого осложнения, когда оно еще невидимо при осмотре, рекомендуем при закрывании глаз слегка, не надавливая, приложить палец вблизи угла губ (не касаясь слизистой оболочки губ). При минимальном намеке на содружественное движение оно ощущается под пальцем в виде быстро исчезающего напряжения мышцы. Аналогично легкое прикосновение к верхнему веку и появление его напряжения выявляется при движениях губ. В дальнейшем поколачивание по ходу ветвей лицевого нерва вызывает подергивание угла рта.

Следует помнить об особенностях мимической мускулатуры, проявляющихся в том, что в норме все движения, как правило, осуществляются симметричными мышцами одновременно правой и левой стороны. Поэтому поражение одной половины лица неизбежно нарушает плавность движении здоровой стороны. В покое и особенно при разговоре, улыбке это усугубляет асимметрию лица и перекос в здоровую сторону. Поэтому при назначении массажа, лечебной гимнастики это необходимо учитывать и воздействовать на обе половины лица. Исходя из патогенеза заболевания (возможность вовлечения в процесс лимфатических узлов и нарушения кровообращения в лицевом нерве) целесообразно улучшить кровообращение в обширной зоне, в связи с чем рекомендуется массаж не только лица, но и воротниковой зоны. Особенно следует подчеркнуть, что при неврите лицевого нерва наиболее эффективно одновременное использование в массаже специальных физических упражнений. Сочетание массажа с лечебной гимнастикой при данной форме заболевания вполне доступно для массажиста, не имеющего специальной подготовки по лечебной физкультуре.

В первую неделю заболевания все внимание обращается в основном только на здоровую сторону. Больного обучают расслаблению мышц здоровой половины лица в покое, после разговора, а в дальнейшем в момент речи. Кроме того, ограничивают амплитуду мимических движений здоровой стороны.

В начале заболевания при попытке выполнить мимическое движение появляются содружественные движения, обусловленные дисфункцией мышц, массажист должен обращать на них внимание больного и устранять эти движения своей рукой.

В первом периоде курса лечения при отсутствии активных движений их осуществляет массажист своей рукой, больной одновременно выполняет движение здоровой стороной, а массажист оказывает сопротивление этому движению на здоровой стороне, ограничивая его амплитуду, добиваясь того, чтобы движения осуществлялись симметрично. Во втором периоде и по мере восстановления движений начинают оказывать сопротивление на стороне поражения для увеличения силы паретичных мышц, а на здоровой стороне ограничивают объем движения.

Восстановление функции нерва происходит неравномерно, поэтому движения восстанавливаются не одновременно. В одних случаях быстрее восстанавливается функция мышц нижней половины лица, в других — верхней.

Такая неравномерность функции мышц может приводить к контрактурам, поэтому не следует форсировать упражнениями и массажем восстановление одной из ветвей нерва.

Методика массажа дифференцируется с учетом клинических форм поражения. В острой стадии заболевания и в дальнейшем его течении, не осложненном контрактурами и содружественными движениями, необходимо следующее. На первой процедуре обучают расслаблению мышц лица и дают советы пo лечению положением с целью уменьшения асимметрии, восстановления нормальных соотношений мышц пораженной и здоровой стороны лица.

Лечение положением состоит в следующем:

1. спать на боку (на стороне поражения),
2. жевать пищу как на пораженной, так и на здоровой стороне,
3. ) в течение 10— 15 минут 3—4 раза в день сидеть, склонив голову в стоpoнy поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти и опираясь локтем на стол,
4. надевая платок на голову, подвязывать его, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Область массажа. Процедура массажа по существу состоит из двух процедур — массажа шеи и воротниковой области и массажа лица.

Начинают с массажа воротниковой области и шеи пo методике, применяемой при гипертонической болезни при гипотонии (в зависимости от показателей артериального давления). После этого проводится массаж лица. Больной одевается и садится с зеркалом в руках, а массажист располагается напротив больного.

Опыт показал, что массажист обязательно должен видеть все лицо больного, а последний выполнять рекомендуемые во время процедуры упражнения, наблюдая за их точностью с помощью зеркала.

Приемы массажа: поглаживание, растирание, разминание (очень легкое), вибрация, по очень щадящей методике.

Массаж лица при неврите лицевого нерва. Во вводной части процедуры проводится обучение расслаблению. Для наглядности на первой процедуре начинают с показа расслабления мышц руки. После этого предлагают в покое расслабить мышцы здоровой половины лица и для лучшего расслабления массируют eе, едва касаясь, приемом непрерывистой вибрации ладонной поверхностью трех пальцев (II, III и IV) весьма осторожно, последовательно охватывая лоб, щеку, подбородок.

После массажа рекомендуются следующие упражнения для мимических мышц:

1. Поднимать брови вверх.
2. Haморщить брови («жмуриться»).
3. Закрывать глаза. Последовательность выполнения этого упражнения:
     а) посмотреть вниз,
     б) закрыть глаза, придерживая веко пальцем на стороне поражения и держать глаза закрытыми в течение минуты,
     в) подержать закрытыми,
     г) открыть и закрыть глаза 3 раза подряд.
4. Улыбаться с закрытым ртом.
5. Щуриться.
6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» — «вибрировать губами».
7. Свистеть.
8. Расширить ноздри.
9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы. 
10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
11. Улыбаться с открытым ртом. 
12. Гасить спичку.
13. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
14. Надуть щеки.
15. Передавать воздух с одной половины рта на другую, попеременно с обеих сторон.
16. Опустить углы рта вниз при закрытом рте.
17. Подведя нижнюю губу под верхние зубы, высунуть язык и сделать его узким.
18. Открыв рот, выдвитать язык вперед — назад.
19. Открыв рот, двигать языком вправо, влево.
20. Выпячивать вперед губы.
21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
22. Втягивать щеки при закрытом рте. 
23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.
24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте.

Упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить звуки о — и — у.
2. Произносить звуки п — ф — в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.
3. Произносить сочетание этих звуков, слоги: ой — фу — фи и т. д.
4. Произносить слова, содержащие эти звуки, по слогам (о-кош-ко, Фек-ла, и-зюм, пу-фик, Вар-фо-ло-мей, и-вол-га и т. п.).

Упражнения рекомендуется выполнять перед зеркалом. При этом перед каждым упражнением обязательно следует расслаблять мышцы, особенно на здоровой стороне. Упражнения всегда проводят одновременно для здоровой и поражённой половины лица. Не разрешаются изолированные упражнения для больной стороны, так как это может привести к нарушению координации движений. Следует добиваться выполнения симметричных движений. Для этого больной активно должен ограничивать амплитуду движения на здоровой стороне, придерживая рукой здоровую сторону. На стороне поражения упражнения осуществляются рукой пассивно, а при появлении минимальных активных движений активно с помощью руки. По мере восстановления движений эти же упражнения выполняются с сопротивлением. Каждое упражнение повторяют 4—5 раз подряд с паузами для отдыха, упражнения для глаз 2—3 раза. Процедуры проводят 2—3 раза в день.

В тех случаях, когда нет полного восстановления функции мимических мышц, методика должна быть направлена на ограничение мимики здоровой половины лица, что помогает маскировать дефект.

При осложнении заболевания и первом намеке на появление содружественных движений массаж должен быть весьма щадящим, физические упражнения временно исключаются и очень осторожно возобновляются (на 3—5-й день) с целью подавления синкинезий.

При остаточных явлениях неврита с выраженными контрактурами и содружественными движениями перед массажем необходима тепловая процедура (соллюкс, парафин, припарки). Используются приемы поглаживании и растирания.

Разминание и вибрация противопоказаны. Обязательно обучение расслаблению и упражнения для мимических мышц с подавленней содружественных движений волевым усилием, с помощью руки массажиста, больного. Например, при закрывании глаз придерживать угол рта, при движениях губ, жевании держать верхнее веко. Для лечения положением используют липкопластырные повязки, накладывая их так, чтобы восстановить симметрию лица.

Массаж и лечебную гимнастику назначают ежедневно в течение 2—3 недель до полного восстановления. Длительность процедуры массажа лица от 5 до 12 минут. При отсутствии эффекта лечебную гимнастику продолжают, а процедуры массажа прерывают на 8—10 дней, после чего назначают повторный курс массажа (25—30 процедур).

Смазочные вещества и тальк при неврите лицевого нерва не применяются, так как затрудняют тонкое осязание при работе с мимическими мышцами.

Массаж и лечебную гимнастику сочетают со всеми видами медикаментозной, а также физической терапии: электрофорезом, электрическим полем УВЧ, электростимуляцией (экспоненциальным или гальваническим током), диатермогальванизацией, индуктотермией, дарсонвализацией, грязевыми, парафиновыми, озокеритовыми аппликациями. Только ультразвук чередуют по дням с массажем и сочетают в один день с лечебной гимнастикой.

При слезотечении целесообразно введение стерильного вазелина  и глаз по одной капле на ночь.

В. С. Воздвиженская (1971) рекомендует сочетание различных физических факторов, массажа и лечебной гимнастики с приемом дибазола и прозерина. Дибазол по 0,005—0,01 г 3 раза в день одновременно с использованием физических факторов, прозерин по 0,015—0,025 г до их применения, а два других приема — за полчаса до лечебной гимнастики и массажа.

Противопоказания к массажу:

1. неврит на почве опухоли, требующей оперативного вмешательства;
2. неврит с наличием острого гнойного процесса в среднем ухе.