Массаж суставов должен способствовать уменьшению болевых ощущений, снятию ощущения скованности. С этой целью следует стремиться во время первых 2—3 процедур к максимальному расслаблению мышц, используя приемы поверхностного поглаживания, растирания без избирательного воздействия на суставы. После этого с 3—5-й процедуры начинают более интенсивный массаж мышц для развития в них силы, уменьшения гипотрофии. Массаж суставов производят вначале легко, а специальное воздействие на суставы осуществляют со 2—4-й процедуры. Однако охватывают не все суставы одновременно, а начинают с менее пораженных, где болевые ощущения проявляются меньше.
Постепенно, от процедуры к процедуре добавляют локальное растирание, разминание, охватывающее все суставы. В каждой процедуре следует начинать массаж в менее пораженных суставов. При нерезком болевом синдроме можно с первых же процедур начинать воздействовать на суставы.
Особое внимание А. Ф. Вербов обращает на необходимость освобождения лимфооттока из полости сустава. С этой целью автор рекомендует массировать сначала периартикулярные, затем мягкие ткани над суставом. Кожа при заболеваниях суставов теряет свою эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Применяют медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействуя на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию.
При последовательном массаже каждого из этих слоев не захватывается другой слой.
После массажа мягких тканей приступают к массированию сумочно-связочното аппарата сустава в местах наибольшего доступа к нему приемами кругового растирания и продольного поглаживания.
Массаж мышц должен дифференцироваться в зависимости от состояния их тонуса. При наличии контрактур, анкилозов сила мышц снижена, тонус их изменен, контрактуры и анкилозы приводят к тому, что точки прикрепления одной группы мышц длительно сближены, а мышц-антагонистов перерастянуты. Поэтому для мышц, охваченных контрактурой, применяют поглаживание, легкое растирание, а для мышц и антагонистов — поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. В связи с тем что контрактуры не паретического геноза, в целом воздействие на мышцы-антагонисты должно быть более энергичным, допустимы похлопывание и постукивание.
А. Ф. Вербов (1966) рекомендует во время повышенного мышечного тонуса при заболеваниях суставов применять нежную механическую вибрацию. Автор обращает внимание на то, что, например, при поражении коленного сустава тонус повышается в мышцах: напрягающей широкую фасцию бедра, четырехглавой, полусухожильной, полуперепончатой, двуглавой и икроножной, иначе говоря, в мышцах передней, задней, внутренней и наружной поверхности бедра и задней поверхности голени.
Кроме того, напряжены связки надколенника, повышен тонус в мышцах нижнегрудного и пояснично-крестцовото отдела. При повышении напряжения подкожной соединительной ткани А. Ф. Вербов считает целесообразным применить методику рефлекторно-сегментарного массажа по Лейбе и Дикке. Р. Г. Тарханян в этих случаях наблюдал благоприятные результаты при сегментарном массаже, который показан больным с минимальной активностью процесса в I стадии его, с I степенью нарушения функции суставов и преобладанием пролиферативных явлений в пораженных суставах.
После массажа спины А. Ф. Вербов рекомендует массаж мышц пораженных суставов. По наблюдениям автора, гипотрофия мышц при поражении тазо-бедренного сустава прежде всего возникает в ягодичных мышцах, при поражении коленного сустава и четырехглавой мышце, при поражении голеностопного сустава в разгибателях голени и стопы.
При поражении плечевого сустава — в дельтовидной мышце, надостной, подостной
и малой круглой мышце, локтевого сустава — в трехглавой мышце, лучезапястного
сустава — разгибатели предплечья, суставах пальцев — межкостные мышцы. На
указанные мышцы воздействуют приемами растирания, поглаживания и нежного
разминания.
В местах уплотнения с участками миогелоза (обычно
располагающегося в местах прикрепления мышц) А. Ф. Вербов использует массаж
ладонной поверхностью II п III пальцев — круговое растирание в продольном и
поперечном направлениях, прерывистое надавливание, разминание, чередующиеся с
обхватывающим непрерывистым поглаживанием.
Следует учитывать состояние периферических сосудов. Если по данным артериальной осциллографии или реовазографии конечностей выявляется спастическое состояние, массажные воздействия не должны быть интенсивными.
Особенно важно помнить о том, что при выраженной активности процесса у больных ревматоидным артритом можно массировать всю конечность и не пораженные суставы, а также те суставы, в которых имеются экссудативно-пролиферативные изменения.
В случаях возникновения свежих поражений отдельных суставов с яркими экссудативными проявлениями массировать их нe рекомендуется, а при массаже конечности эти суставы не охватывать.
Субфебрильная температура, ускоренная РОЭ не являются противопоказанием для применении массажа при ревматоидном артрите. Но методика должна быть дифференцированной с учетом выраженности активности процесса. Так, в неактивной фазе и при минимальной активности процесса массажные приемы должны быть интенсивными.
При средней и выраженной активности процесса методика воздействия должна быть щадящей. Этот щадящий характер, особенно при выраженной активности, должны иметь сами приемы, кроме того, должна быть сокращена их продолжительность.
Под влиянием массажа у больных ревматоидным артритом улучшается функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, активируется кровообращение в конечностях. Это проявляется в повышении амплитуды биопотенциалов при электромиотрафическом исследовании и увеличении реографичеокото индекса непосредственно после процедуры массажа. При подагрических apтритax особое внимание следует уделять разминанию узелков (тофи). Во время острого приступа подагры массаж временно отменяют и возобновляют при стихании острых явлений.
При артрозах массаж проводят по более интенсивной методике, чем при ревматическом и ревматоидном артритах. При сочетанных формах артроза и ревматоидного артрита методика должна быть более щадящей.
При ревматическом поражении суставов массаж назначают спустя 1 — 1½ месяца после атаки ревматизма или рецидива. При наличии недостаточности кровообращения методика массажа конечностей должна способствовать улучшению центральной и периферической гемодинамики. Длительность массажа одной конечности на первых процедурах 5—7 минут, в последующем — 10-15 минут. Массаж можно назначать через день или ежедневно. На курс лечения назначают 15—18 процедур. Курс лечения следует повторить. Перерыв между курсами массажа должен быть не менее 3—4 недель.
Массаж обязательно должен сочетаться с лечебной гимнастикой, которую проводит методист лечебной физкультуры в физкультурном зале, палате, кабинете. Но, помимо этого, в массаж обязательно надо включать специальные упражнения, которые выполняются под руководством массажиста после массажа суставов.
На первых 3—4 процедурах следует выполнять упражнения с облегчением, пассивные и активные, без преодоления силы тяжести конечности. С этой целью все движения осуществляются в горизонтальной плоскости. Дли сгибателей и разгибателей в положении больного на боку, для отводяших и приводящих мышц в положении на спине. При последующих процедурах упражнении выполняются с преодолением тяжести конечности.
После массажа пальцев и кисти проводят сгибания, разгибания, отведения, приведения пальцев, протнивопоставление I пальца остальным. Для выполнения изолированных движений в концевых фалангах массажист держит пальцы в прямом положении, не допуская сгибания в средних фалангах. При движениях в средних фалангах фиксируют пястно-фаланговые суставы. Для кисти выполняется отведение в лучевую сторону, сгибание, разгибание, круговое движение в обе стороны. Массажист держит предплечье больного в нижней трети (несколько выше лучезапястного сустава).
В локтевом суставе выполняют сгибание, разгибание. Супинацию и пронацию проводят при разогнутой руке, а также при согнутой в локтевом суставе. В плечевом суставе проводятся сгибание, разгибание, отведение, круговые движения. Если выполнение упражнений усиливает боли, целесообразно осуществлять качательные движения, опустив руку на лямку (которую держит массажист). Нельзя допускать компенсаторное движение — поднимание плеча при сгибании руки в плечевом суставе
Для пальцев ног применяют сгибание, разгибание, разведение, отведение I пальца; придерживая метаторсо-фаланговые и межфаланговые суставы, помогает сгибать и разгибать концевые фаланги. В голено-стопном суставе — сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения. В коленном суставе — сгибание, разгибание, опустив ногу с кушетки, качательные движения. Для тазо-бедренного сустава — сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация внутрь и кнаружи.
После постельного режима ослабляются мышцы стопы и голени и во время ходьбы вследствие опущения свода стопы возникают боли в области головки третьей плюсневой кости. В этих случаях больные с целью щажения фиксируют стопу в разогнутом положении (в положении тыльного сгибания), опираясь в основном на пятку и I палец, а остальные четыре пальца держат резко разогнутыми. Это создает напряжение мышц и туго-подвижность суставов. Поэтому во время массажа стопы и голени на это следует обращать особое внимание и не допускать развития указанных порочных положений.
При проведении пассивных движений амплитуда не должна превышать физиологических норм подвижности суставов. Вначале массажист проводит пассивное движение 1—2 раза и после этого больной активно повторяет упражнение 2—4 раза.
