Ожоги - подавляющее большинство ожогов относится к термическим, т. е. связанным с воздействием высоких температур (кипящие жидкости, воспламенившиеся предметы, раскаленный металл). Ожоги, возникающие при воздействии некоторых химических соединений, например едких кислот и щелочей, солей металлов, а также некоторых медицинских средств, например йодной настойки, относят к химическим. Солнечные ожоги ближе к термическим. Повреждения, вызываемые воздействием радиоактивных лучей, требуют особого лечения.
Течение ожоговой травмы зависит от глубины и распространенности поражения. Лица пожилого возраста, ослабленные сопутствующими заболеваниями, а также дети, особенно раннего возраста, значительно тяжелее переносят ожоги, больше подвержены осложнениям, в том числе со смертельным исходом.
Глубина ожогов определяется по степеням:
- I — покраснение и отек кожи (видимых признаков некроза нет);
- II — появление пузырей со светлым серозным содержимым (повреждение наружного слоя кожи — эпидермиса — с сохранением жизнеспособности подлежащих участков);
- III —омертвение поверхностных участков (coсочково-эпителиального слоя);
- IV — гибель всей толщи кожи и подлежащих тканей (обугливание).
Установление глубины ожога в ранние сроки после травмы представляет серьезные трудности, особенно в областях с утолщенной кожей (ягодицы, подошвы). Клинически иногда только через 2 нед можно уточнить глубину поражения. Распространенность (площадь ожога) определяют либо непосредственным измерением, либо, чаще, по таблицам и схемам, с помощью которых устанавливают, какой процент поверхности тела занимает каждая его часть.
При отсутствии таблиц можно для ориентира воспользоваться «правилом ладони»: в качестве измерительного «прибора» пользуются ладонной поверхностью кисти, составляющей примерно 1% общей поверхности тела. Примеряя ладонь над ожоговой поверхностью (не касаясь ee!), можно приблизительно определить площадь необширного ожога. При распространенных ожогах пользуются правилом «девяток», при котором ориентировочно считают, что поверхность головы и шеи составляет 9%, верхние конечности — по 9%, нижние конечности — по 18%, передняя и задняя поверхность туловища — по 18%, промежность и половые органы — 1%.
Поражение, занимающее более 10% поверхности тела, считается тяжелым; ожог, занимающий ⅓ поверхности, почти всегда представляет смертельную опасность, и только весь арсенал современной медицины позволяет иногда ее избежать.
При тяжелых ожогах развивается ожоговая болезнь, слагающаяся из общих и местных проявлений, которые тем тяжелее, чем глубже и обширнее поражение.
Первая помощь заключается прежде всего в прекращении воздействия повреждающего агента (погасить пламя, накинув на пострадавшего плотную ткань). Надо тотчас вынести обожженного из зоны поражения, раздеть и разуть его, не отдирая насильно приставшее к пораженной коже белье. Обнаженного пострадавшего целесообразнее всего завернуть в стерильную или при отсутствии таковой просто в чистую простыню и, не обрабатывая ожоги, транспортировать в стационар, приняв обычные противошоковые меры. При ожоге конечностей, если позволяет состояние больного, ожоговую поверхность следует подставить под струю холодной воды на 20—30 мин. Эта простая мера снимает боль и нередко при поверхностных ожогах предотвращает появление пузырей. В этих случаях надо наложить асептическую повязку. Можно смочить салфетку спиртом, водкой, одеколоном. На месте не следует накладывать никаких других повязок, в том числе жировых.
В лeчeбном учpeждeнии вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки. После определения степени повреждения приступают к первичной обработке ожоговой поверхности и окружающей ее кожи. Обожженную поверхность очищают от грязи, прилипшей одежды, обрывков пузырей (II стадия), обильно орошая ее теплым стерильным физиологическим раствором, мыльной водой, 0,5% раствором нашатырного спирта, 0,2% раствором фурацилина; обрывки тканей удаляют ножницами и пинцетом. Окружность ожога очищают салфетками, смоченными в спирте, бензине, эфире. Отмытую ожоговую поверхность осушают, промокая (не протирая!) салфетками.
Пузыри вскрывают только по указанию врача: крупные пузыри надрезают у основания и опорожняют. На обработанную поверхность накладывают либо мазевую повязку (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, рыбий жир, вазелиновое масло), либо влажную (0,1% раствор перманганата калия или спирт), либо покрывают ее фибринной пленкой. Для того чтобы жировая повязка не промокла, поверх салфеток кладут компрессную бумагу, толстый слой ваты. Бинт накладывают с некоторым натяжением, чтобы создать легкое давление (не затрудняющее кровообращение и не причиняющее боли), препятствующее обильному пропотеванию жидкости и большим потерям белка.
При распространенном ожоге конечности ей следует придать физиологическое положение и зафиксировать шиной, гипсовой лонгетой. Ожоги промежности после обработки лечат открытым методом, так как повязки в этой области плохо держатся и быстро пачкаются. Ожоги лица в амбулаторных условиях лечат тоже открытым способом, а более тяжелые — в условиях стационара, применяя жировые повязки в форме масок с прорезями для глаз, носа и рта.
При ожогах I степени обработку проводят без анестезии; при ожогах II степени в зависимости от площади и общего состояния ограничиваются подкожным введением морфина либо применяют наркоз; при обширных глубоких ожогах обработку проводят под наркозом в сопровождении комплекса интенсивной терапии. Жировые повязки меняют по мере загрязнения. Первую повязку желательно не трогать 7— 8 дней, раньше меняют ее в тех случаях, когда она пропиталась гноем и издает неприятный запах. Последующие перевязки делают чаще, через 3—4 дня. Редкие перевязки, применение различных медикаментов создают условия для заживления, разрастания эпителия.
При воздействии едких щелочей растворяются жировые элементы поверхности кожи и повреждаются глубокие слои. Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают свертывание белков, образуя струп (корку) на поверхности кожи, и не проникают вглубь. Во всех случаях (кроме ожогов негашеной известью) поврежденную кожу обильно орошают водой, а затем обрабатывают нейтрализующим раствором (2% раствором гидрокарбоната натрия при ожогах кислотой и 2% растворами уксусной, борной или лимонной кислоты — при попадании щелочей). При ожогах фосфором после орошения водой, гидрокарбонатом кладут примочки из 5% раствора перманганата калия.
При необширных ожогах лечение проводят амбулаторно, тяжелые ожоги лечат в стационаре, желательно в специализированном отделении или ожоговом центре. В палате должно быть много воздуха, ее следует часто и длительно проветривать, так как выделения ожоговых ран издают неприятный запах. В то же время температура в палате не должна спускаться ниже 22—25°, ибо в связи с большой теплоотдачей обожженные все время мерзнут. К койке должен быть удобный подход со всех сторон, лучше всего использовать функциональную кровать.
Открытый метод лечения ожогов с применением ламп и каркасов теперь почти всеми оставлен.
В первые сутки после тяжелого ожога превалируют явления ожогового шока, в котором на передний план выступает почечная недостаточность, проявляющаяся нарушением мочеотделения в той или иной степени. В связи с этим наряду с тщательным наблюдением за состоянием сердечно-сосудистой системы (измерение частоты пульса, артериального давления) необходимо измерять диурез, иногда даже почасовой (с помощью постоянного катетера). При эффективной противошоковой терапии мочеотделение усиливается и нормализуется. Проводят капельные длительные вливания (лучше всего через венозный катетер) с целью компенсировать нарушение белкового и электролитного баланca, обусловленного потерей большого количества жидкости, близкой по составу к плазме.
Такая плазмопотеря ведет к сгущению крови, поэтому в первый период ожоговой болезни вливают плазму и плазмозаменяющие растворы, особенно полиглюкин, жидкость Рингера—Локка, физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы с добавлением комплекса витаминов (B1, В2, С). Питание должно быть высококалорийным, насыщенным белками: мясо, рыба, творог, яйца, кефир, простокваша; фрукты, овощи, витаминные препараты. Кормить больного надо через 3 ч, пищу следует подогревать. Особое внимание уделяют обильному и частому питью (вода, соки, чай), так как обезвоженные больные испытывают мучительную жажду.
После выхода больного из шокового состояния усилия должны быть направлены на борьбу с инфекцией. Гигиенический режим и правила асептики должны соблюдаться особенно строго. Постельное и нательное белье меняют по мере загрязнения и промокания, несколько раз в день проводят основательный туалет ротовой полости, промежности. При работе в ожоговом отделении надо носить маску, манипулировать в перчатках, инструментами. Для профилактики и борьбы с инфекционными осложнениями проводят интенсивную антибиотикотерапию в сочетании с мерами профилактики кандидамикоза, которому обожженные подвержены более, чем другие больные. Для этого второго периода ожоговой болезни характерна лихорадка, которая держится до тех пор, пока рана не очистится от омертвевших тканей; снижается аппетит, отмечается подавленное настроение (иногда больной возбужден), выражены изменения со стороны крови и мочи — все это признаки интоксикации, обусловленной всасыванием продуктов распада тканей.
При лечении ожогов большое значение имеют общие ванны, которые назначают перед перевязками. Ванну не только тщательно моют, но протирают спиртом и обжигают. Воду доводят до 37 и, добавляют в нее перминганат калия до слабо розового цвета. Отмокшие повязки снимают. Завернув больного в стерильную простыню, осушают ожоговую поверхность промокательными движениями и в стерильном белье тепло укрытого больного везут в перевязочную.
Для профилактики пневмонии, нередко осложняющей ожоговую болезнь, необходимы дыхательная гимнастика, откашливание, поворачивание в постели. Этому же способствуют чистый воздух в палате, ингаляция кислорода.
Нужно следить за опорожнением кишечника, постоянно измерять диурез. Этот весьма важный показатель является ориентиром для расчета количества необходимой для вливания жидкости. Кроме того, снижение диуреза указывает на неблагоприятное течение процесса, заставляет провести дополнительные обследования, чтобы решить вопрос о подключении «искусственной почки», которой оснащены ожоговые центры.
Неблагоприятное течение инфекционных осложнений ожоговой болезни может привести к сепсису, наступающему в течение 2—3 нед после ожога. При медленном длительном заживлении наступают ожоговое истощение, анемизалия, когда главную роль в лечении приобретают переливание цельной крови, эритроцитной массы, усиленное питание.
Поверхностные ожоги лечат консервативно (перевязки), а при глубоких необходим оперативный метод восстановления кожного покрова. Дли этого разработаны различные методы кожной пластики, выполняемые в операционной под наркозом или под местной анестезией. Уход после пластики должен быть очень тщательным и бережным, чтобы не травмировать (не сдвинуть, не сдавить) кожный лоскут. Участки, с которых брали кожу (донорские), следует оберегать от инфицирования. При ожогах, захватывающих суставы, во избежание тугоподвижности вследствие глубоких рубцов надо проводить упражнения, следить за соблюдением физиологического положения; тоже относится к ожогам шеи.
Ожоги сопровождаются сильными болями, в связи с чем с первых минут оказания помощи назначают наркотические анальгетики (морфин, омнопон, промедол). Чтобы избежать привыкания к ним при длительно протекающей ожоговой болезни, следует проводить манипуляции самым щадящим образом: повязку снимать осторожно, после того как она отмокнет; промокать отделяемое, не надавливая на раневую поверхность; вести туры бинта, лишь слегка прикасаясь к ране. Если предполагается болезненная перевязка, лучше ее провести под наркозом закисью азота. Чтобы уменьшить потребление наркотических анальгетиков, надо пользоваться внутривенным введением 0,5% раствора новокаина, 10% раствора бромида натрия, давать внутрь анальгин, амидопирин, на ночь — снотворные.
