При лечении переломов костей важнейшее значение имеют борьба с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией, восстановление анатомической целости сломанной кости (правильное положение, форма и длина), полноценной функции поврежденного органа и трудоспособности больного.
Лечение в зависимости от локализации перелома производят либо консервативным способом (гипсовые повязки или вытяжение), либо оперативным (остеосинтез). Репозицию осуществляет врач. В задачу среднего медицинского персонала входит подготовка всего необходимого для обезболивания при вправлении перелома (шприцы, иглы, раствор новокаина), для наложения фиксирующей повязки (гипс, бинты, вата, шины) или скелетного вытяжения (спицы, дрель, скобы), а также активная помощь врачу во время репозиции и при последующих манипуляциях. При сопоставлении отломков костей часто применяют специальную аппаратуру, позволяющую фиксировать конечность в определенном положении на период наложения гипсовой повязки, или это осуществляется сестрой, которой поручено удерживать конечность. При изменении приданной позиции можно сместить отломки или нарушить правильное положение сустава. Конечность необходимо держать всей ладонью, чтобы не было вмятин от пальцев, до полного отвердения гипсовой повязки. Репозицию производят под местной анестезией или под общим наркозом. Предварительно больному вводят морфин.
При несложных переломах (перелом лучевой кости и лодыжек без смещения, костей кисти и стопы) лечение переломов костей проводится амбулаторно. Наложив гипсовую повязку и проверив правильность ec положения после высыхания, больного через 2—3 ч (когда закончится действие морфина) можно отпустить домой в сопровождении медицинского персонала, предварительно тщательно проинструктировав относительно режима и наблюдения за повязкой.
Наиболее часто для фиксации переломов применяется гипсовая повязка. Гипсование производится в специальном помещении. Средний медицинский персонал должен хорошо владеть техникой приготовления и наложения гипсовых повязок. Гипсовый порошок должен быть сухим, хорошо просеянным и мягким на ощупь. Хранить его надо в плотно закрываемых ящиках или коробках в сухом месте.
Качество гипса проверяют различными способами. При смешивании равных порций гипса и воды гипсовая кашица хорошего качества, размазанная тонким слоем, затвердевает через 5—7 мин. При надавливании пальцем на затвердевшую массу не остается вдавления и не выступает влага. Кусочек затвердевшего качественного гипса ломается, но не крошится. Большое распространение получила следующая проба: скатанный из гипса шарик после полного высыхания бросают на пол. При хорошем качестве шарик не разбивается и при ударе издает металлический звук. При плохом застывании гипса, если это зависит от того, что он отсырел, надо прокалить его при температуре 120°, а затем провести пробу на его пригодность. Для ускорения застывания гипсовой повязки берут не холодную, а теплую воду.
При наложении гипсовых повязок пользуются бинтами и лонгетами. Гипсовые бинты обычно готовят длиной 2,5—3 м, так как чрезмерно длннный бинт плохо промокает в воде и неудобен при наложении повязки. Лонгеты изготовляют различной длины на широких полос марли или широких нагипсованных бинтов, укладываемых в 6—8 слоев (толстая лонгета) нлн 3—4 слоя (тонкая). Гипсовые бинты и лонгеты хранят в специальном шкафу. В гипсовой комнате должны находиться ортопедический стол, аппараты для репозиции, подставки и ящики, скамейки, эмалированные тазы, стол для врача и набор инструментов для надрезания и снятия гипсовой повязки.
При работе с гипсом медицинский персонал должен быть в шапочках или косынках, плотно завязанном на спине халате со спущенными рукавами, в тонких резиновых перчатках, бахилах. Халат и ноги защищают длинным клеенчатым фартуком, нос и рот закрывают маской.
Непосредственно перед наложением повязки гипсовый бинт или лонгету кладут в таз с водой. После прекращения выделения из воды пузырьков воздуха бинт вынимают и осторожно отжимают с обеих сторон, не выкручивая. Гипсовые повязки обычно накладывают непосредственно на хорошо очищенную (а при наличии волос побритую) кожу, защищая ватно-марлевымн подушками костные выступы, на которых от давления могут образоваться пролежни. Лонгеты надо хорошо моделировать, а укрепляющие их бинты укладывать плотно, но без натяжения, хорошо разглаживая при этом ладонью.
В настоящее время применяют следующие основные виды гипсовых повязок: глухую,
окончатую, лонгетную, мостовидную, а также гипсовые корсеты и
кроватки.
Закончив наложение повязки, тщательно отмывают теплой водой кожу
больного, замазанную гипсом, и протирают насухо.
После сопоставления костных отломков и наложения гипсовой повязки делают повторные рентгенограммы для проверки правильности произведенной репозиции.
При наложении гипсовой повязки всегда следует оставлять свободными пальцы, чтобы по ним можно было судить о состоянии кровообращения конечности. Если спустя сутки отмечается бледность или синюшность пальцев и они утрачивают подвижность, то это указывает на слишком тугое наложение гипсовой повязки. В этих случаях необходимо снять повязку и наложить другую. При гладком течении и правильно наложенной повязке последняя постепенно становится свободной ввиду уменьшения отека конечности. Если появляется подвижность в иммобилизованных суставах, то из-за опасности вторичного смещения отломков повязка также подлежит замене. Для этого медицинская сестра вместе с врачом или сама по его указанию разрезает продольно гипсовую повязку специальными ножницами, ножом или пилой, отгибает отрезанные края в разные стороны, освобождая конечность, но не вынимает ее из гипса без врача, а только придает ей возвышенное положение. При разрезании повязки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить кожные покровы, особенно при значительном отеке конечности.
После наложения гипсовой повязки больного перевозят в палату на жесткой каталке и укладывают на кровать со щитом, поверх которого положены два матраца. Во время перекладывании больного на каталку и на кровать необходимо внимательно следить за гипсовой повязкой, чтобы не сломать ее. Впоследствии необходимо обеспечить тщательный уход за больным, помогать ему поворачиваться, подкладывать жесткие валики и мешочки с песком под прогибающиеся места гипсовой повязки. Тонкие участки повязки надо своевременно укреплять дополнительными гипсовыми бинтами.
При переломах со значительным смещением отломков, когда не удается одномоментная репозиция, вместо гипсовой повязки обычно применяют мeтод вытяжeния.
Наибольшее распространение получил метод скелетного вытяжения, которое осуществляется введением специальной металлической спицы чаще всего через надмыщелки бедра, бугристость большеберцовой кости или пяточную кость с последующим закреплением спицы в металлической дуге, за которую осуществляется тяга. Иногда применяют метод кожного вытяжения, используя для этого липкий пластырь или клеол.
При лечении переломов вытяжением удается постепенно сопоставить отломки и постоянно удерживать их в заданном положении. Скелетное вытяжение накладывает врач в операционной. Введение спицы в кость осуществляется под местной анестезией с тщательным соблюдением всех правил асептики.
Для проведения скелетного вытяжения cecтpa должна приготовить дрель, спицы из нержавеющей стали диаметром 0,3—1 мм, дугу с набором ключей для натяжения и закрепления спицы, грузы разной величины (по 1; 2 и 5 кг), шины Белера или Брауна, фиксаторы для предохранения спицы от соскальзывания, кусачки, блокодержатели, подставку для ножного конца кровати.
После проведения дрелью спицы через кость и закрепления на ней дуги скусывают свободные концы спицы, прикрепляют к дуге шнур, проводят его через блок и подвешивают груз. В каждом конкретном случае величину груза подбирают индивидуально.
Необходимо обращать серьезное внимание на асептику как при наложении скелетного вытяжения, так и в дальнейшем, потому что инфицирование ранки в месте прохождения спицы может привести к тяжелым осложнениям, таким, например, как остеомиелит. Поэтому область введения спицы закрывается стерильной наклейкой, периодически сменяемой по указанию врача.
Скелетное вытяжение обычно применяют при переломах бедра и голени. При вытяжении нижней конечности поднимают ножной конец, кровати на 15—20 см и ставят ящик для упора здоровой ноги, чтобы больной не сдвигался под действием груза. Больную конечность укладывают на шину Белера или Брауна. Для предупреждения отвисания стопы на нее надевают специальную петлю с небольшой тягой.
Скелетное вытяжение проводится до образования первичной костной мозоли, после чего вытяжение заменяют гипсовой повязкой.
В течение всего времени нахождения больного в постели под постоянным вытяжением необходимо самое тщательное наблюдение и уход за ним. Ввиду того что больные лежат неподвижно на спине на жесткой кровати, требуется соответствующий уход за кожей для предупреждения образования пролежней. Особое внимание необходимо уделять ослабленным и пожилым больным с длительным постельным режимом.
Оперативное лечение применяют при открытых переломах, при значительном расхождении отломков, при невозможности закрытым способом устранить смещение и удержать отломки. При оскольчатых переломах иногда незначительный по размеру осколок может внедриться в костномозговой канал трубчатой кости, что приводит к безуспешности репозиции перелома и необходимости оперативного вмешательства. В результате винтообразных переломов, возникающих от скручивания кости, образуются острые отломки, которые внедряются в окружающие их мышцы.
Кроме того, оперативное лечение часто применяется при медиальном переломе шейки бедра и образовании ложного сустава.
При переломах длинных трубчатых костей применяют внутрикостную фиксацию металлическим стержнем. Операция заключается в сопоставлении и соединении отломков кости (остеосинтез) различными металлическими конструкциями из нержавеющей стали, сплавов титана с ванадием и других. Чаще всего применяют металлические гвозди, стержни, винты, пластинки. В качестве фиксатора используют также костную ткань, взятую от трупа человека (гомокость) или от самого больного (аутокость), реже от животных (гетерокость). После операции обычно на несколько дней накладывают легкую гипсовую повязку, лонгету или шину. Впоследствии большое значение придается асептике, так как инфицирование раны может привести к нагноению кости, развитию остеомиелита и вторичному смещению отломков.
Большое преимущество оперативного лечения (при неосложненных переломах) заключается в том, что уже в самые ранние сроки можно проводить интенсивную лечебную физкультуру.
