Переломы нижних конечностей - пеpеломы бeдpа, повреждение коленного сустава, переломы костей голени, переломы костей стопы.
Пеpеломы бeдpа относятся к тяжелым повреждениям. Наиболее часто наблюдается перелом шейки бедра, который у пожилых и престарелых людей (чаще у женщин) может произойти даже при минимальной травме. В детском возрасте травма обычно вызывает не перелом, а нарушение в области эпифизарной линии (эпифизеолиз). В постановке диагноза важное значение имеют анамнестические данные, указывающие на появление сильной боли в области большого вертела бедренной кости при падении и невозможность самостоятельно подняться. При осмотре лежащего на спине больного отмечаются поворот ноги кнаружи, небольшое укорочение конечности. Пострадавший не может активно поднять ногу. При вколоченных переломах иногда признаки выражены настолько слабо, что больной может самостоятельно передвигаться. При переломе диафиза бедра отчетливо видны деформация конечности, ротация голени и стопы кнаружи, припухлость в месте перелома, невозможность движений.
Первая помощь заключается в наложении шины Дитерихса или фиксации перелома двумя досками: одной, прибинтованной по внутренней поверхности от паха до конца стопы, и второй по наружной поверхности от подмышечной области до стопы. При отсутствии шин пострадавшую ногу прибинтовывают к здоровой. Больного доставляют в стационар на носилках.
Лечение переломов бедренной кости в зависимости от места поражения и общего состояния пострадавшего производят постоянным вытяжением или оперативным остеосинтезом. Гипсовые повязки (так называемые кокситные) применяют в настоящее время крайне редко, так как они обычно не обеспечивают правильное положение отломков, а длительное пребывание в массивной гипсовой повязке пожилые люди переносят очень плохо. Для скелетного вытяжения спицу проводят через бугристость большеберцовой кости. Вторую тягу накладывают на голень при помощи липкого пластыря. Для профилактики провисания стопы и удержания ее под углом 90° по отношению к голени на стопу надевают специальную петлю с небольшим грузом (до 1 кг). Обычно на бедро подвешивают груз от 8 до 18 кг в зависимости от физического развития и комплекции больного, на голень — 3—5 кг. Через 4—6 нед скелетное вытяжение заменяют лейкопластырным почти на такой же срок.
У детей до 3 лет переломы лечат лейкопластырным вертикальным вытяжением. Ввиду медленного срастания переломов шейки бедра, особенно в пожилом возрасте, в настоящее время при отсутствии противопоказаний широко применяют операцию остеосинтеза. Фиксирование костных отломков производится путем их сколачивания специальными металлическими гвоздями. После операции больные находятся на постельном режиме обычно 3 нед. Ногу укладывают на шину Белера. После рентгенологического контроля больного поднимают с постели и разрешают хождение на костылях с постепенной нагрузкой на больную ногу. Оперативный метод лечения позволяет значительно сократить сроки нахождения больного на койке, уменьшить количество тяжелых легочных осложнений и трофических нарушений.
Повреждение коленного сустава возникают чаще при непосредственном ударе, а также вследствие очень резкого поворота туловища и бедра при фиксированном нижнем отделе конечности. Встречаются преимущественно у мужчин молодого возраста, чаще у спортсменов, особенно при игре в хоккей и футбол. Различают переломы надколенника, разрывы связок, повреждения менисков. Часто чти повреждения возникают одновременно. Диагноз обычно не вызывает затруднений: сильная боль, значительная припухлость коленного сустава и сглаженность контуров вследствие кровоизлияния в его полость (гемартроз), ограничение подвижности в суставе. Вне зависимости от характера повреждения первая помощь заключается в наложении шины по задней или боковой поверхности от верхней трети бедра до стопы и направлении пострадавшего в лечебное учреждение.
Переломы надколенника бывают поперечные, продольные, звездчатые и др., почти всегда проникающие в полость сустава. Обычно края отломков легко прощупываются под кожей и можно определить степень их расхождения, которое наступает при разрыве апоневроза. Если связки и апоневроз не разорваны, проводится консервативное лечение. Толстой иглой пунктируют полость коленного сустава н удаляют кровь, отломки сближают полосками липкого пластыря, накладывают давящую повязку и конечность укладывают в лонгету в положении разгибания. Если отломки прилежат друг к другу, то костное сращение наступает довольно быстро. При значительном расхождении отломков показано оперативное лечение.
Повреждения менисков. При острой травме лечение заключается в создании покоя коленному суставу путем наложения на 2—3 нед задней гипсовой лонгеты от ягодичной складки до кончиков пальцев в положении легкого сгибания в коленном суставе; в дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапию. При повторных травмах заболевание вступает в хронический период. Характерным является симптом «блокады» сустава, когда после незначительной травмы сустав внезапно остается в положении фиксированного легкого сгибания и все движения резко болезненны. Этот симптом наблюдается при ущемлении (вывихе) мениска. В таких случаях показана срочная операция — удаление мениска. При последующем лечении большое значение имеют интенсивная лечебная гимнастика и физиотерапевтические процедуры, помогающие избежать тугоподвижности коленного сустава.
Переломы костей голени встречаются довольно часто в основном у мужчин молодого и среднего возраста. Различают переломы мыщелков большеберцовой кости, протекающие как внутрисуставной перелом коленного сустава, перелом верхнего конца большеберцовой кости, обычно компрессионный, переломы диафиза обеих костей голени и переломы нижнего конца голени. Первая помощь заключается в наложении шины от верхней трети бедра до стопы с фиксацией коленного и голено-стопного сустава.
При переломах верхнего конца большеберцовой кости диагностика затруднена из-за кровоизлияния в коленный сустав. Окончательный диагноз ставится только после рентгенографии. Лучшим способом лечении является костное вытяжение при разогнутом колене с дополнительной боковой тягой для сближения разошедшихся отломков. При переломе мыщелка и значительном смещении показано оперативное лечение.
Переломы диафиза костей голени занимают второе место пo частоте среди всех переломов нижних конечностей. Больше берцовая кость чаще ломается в наиболее слабом месте на границе средней и нижней третей. Малоберцовая кость ломается обычно выше большеберцовой. Чаще наблюдаются косые переломы с заостренным отломком. При прямом ударе чаще встречаются оскольчатые переломы, обычно открытые. Кроме типичных признаков, при переломах со смещением отчетливо видна деформация, что облегчает диагностику. Стопа обычно фиксирована в положении подошвенного сгибания. При переломах без смещения накладывают специальную гипсовую шину или круговую гипсовую повязку. При смещении отломков производят репозицию под местным обезболиванием и при удачном сопоставлении костей — фиксацию гипсовой повязкой. Однако в связи с трудностью удержания отломков в правильном положении чаще применяют скелетное вытяжение за спицу, проведенную через пяточную кость. Голень укладывают на шину Брауна, а стопу подвешивают под слегка тупым углом к голени.
При косых переломах для вытяжения применяют значительный груз (до 10 кг). Этот способ очень удобен при открытых переломах, так как рана доступна для перевязок и наблюдении. В дальнейшем (через 3—4 нед) накладывают гипсовую повязку до середины бедра при разогнутом колене. К этой повязке пригипсовывают железное стремя для ходьбы. После полного сращения гипс снимают. Ввиду недостаточной работы мышц голени замедляется венозное кровообращение и больные обычно отмечают отечность ноги, особенно к вечеру. Такие отеки трудно поддаются лечению обычными способами (массаж, бинтование и т.п.), поэтому целесообразно применять повязку с цинк-желатиновой пастой Унны. Перед употреблением берут кусок застывшей массы, расплавляют на водяной бане и при помощи кисти смазывают всю голень и стопу до пальцев, после чего туго и равномерно без складок и перегибов наматывают бинт. Затем снова смазывают и накладывают еще слой бинта, после чего смазывают еще раз и ладонями заглаживают повязку для равномерного пропитывания пастой. Повязку накладывают утром до того, как больной встал с постели, пока нет отечности, и оставляют ее на ноге, не сменяя, 4—6 нед.
Среди переломов нижнего конца голени различают надмыщелковые переломы обеих костей и переломы лодыжек. Симптомы перелома в обоих случаях сходны: припухлость, болезненность, ограничение движения в голено-стопном суставе. Первая помощь заключается в наложении задней шины от подколенной ямки до пальцев с постановкой стопы под прямым углом к голени. Переломы одной или обеих лодыжек встречаются часто и при разрыве связок могут сопровождаться вывихом стопы. Типичным является обдукционный перелом обеих лодыжек (перелом Дюпюитрена), когда происходит отрыв лодыжки на уровне сустава и перелом малой берцовой кости на 4—5 см выше ее нижнего конца. Нередко одновременно происходит разрыв связок, соединяющих нижние концы костей голени. При этом отмечается характерное положение стопы в пронации с отклонением ее кнаружи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.
При переломах без смещения накладывают круговую гипсовую повязку («сапожок») или заднюю лонгету (при переломе одной лодыжки). При смещении отломков прежде всего под местной анестезией производят тщательное сопоставление их. Если отломки установлены точно и благодаря сцеплению прочно держатся, то накладывают гипсовую шину и придают голени высокое положение. При сомнительном сопоставлении отломков применяют скелетное вытяжение за пяточную кость.
При гладком течении неосложненных переломов больные лечатся амбулаторно, но с обязательным еженедельным контролем, особенно при гипсовой повязке, которую накладывают на 3 нед, а затем ее заменяют другой еще на 4—5 нед. После снятия гипса хорошие результаты дает повязка из пасты Унны, наложенная на 2—3 нед. Для профилактики подвывихов стоны в связи с нарушениями связочного аппарата в дальнейшем рекомендуется ношение супинаторов или специальной ортопедической обуви, плотно фиксирующей голено-стопный сустав.
Переломы костей стопы. Чаще всего встречаются переломы пяточной кости. При этом наряду с обычными симптомами перелома — отечностью, болью и затруднениями при ходьбе — на поврежденной ноге внутренняя лодыжка находится ниже, чем на здоровой. Первая помощь заключается в наложении шины на стопу, согнутую под прямым углом к голени. Для лечения применяют гипсовый «сапожок» или заднюю гипсовую шину на разные сроки в зависимости от характера перелома с последующей повязкой из пасты Унны.
