Необратимым изменениям, наступающим при биологической смерти, предшествует краткий период (клиническая смерть), когда, несмотря па прекращение кровообращения и дыхания, в клетках центральной нервной системы на очень низком уровне еще происходит обмен веществ и сохраняется их жизнеспособность.
Именно этот период, длящийся не более 5—6 мин, используют для реанимации. Признаки клинической смерти: резкое побледнение кожи и слизистых оболочек, отсутствие пульса и тонов сердца, неопределимое артериальное давление, прекращение дыхания, отсутствие рефлексов и расширение зрачков (последнее несколько позже как показатель прекращения кровоснабжения мозга).
Иногда удастся быстро восстановить сердечную деятельность и дыхание, в других случаях, поддерживая их искусственно, удается отдалить наступление необратимых изменений коры мозга для того, чтобы включить самый мощный арсенал реанимации, требующей некоторой подготовки. К этим мерам относятся искусственная вентиляция легких с помощью аппаратов (респираторов), внутриартериальное нагнетание крови, дефибрилляция сердца, прямой массаж сердца (после вскрытия грудной полости) и подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК). Чем скорее и эффективнее начата реанимация, тем больше надежды на успех. При клинической смерти нельзя тратить ни секунды даже на уточнение диагноза, повторное выслушивание сердца, определение артериального давления. Если даже удается восстановить сердечные сокращения после 8—10-минутной остановки, то все равно за этот срок погибает кора головного мозга и оживленный будет инвалидом — психически неполноценным. В таких случаях вскоре после оживления чаще всего больные погибают.
При наступлении клинической смерти, в условиях прекращения кровообращения какие-либо инъекции бессмысленны, так как лекарства не всасываются. Не следует оставлять больного, чтобы лично вызвать на помощь врача. Нельзя ни в коем случае терять самые драгоценные первые 3 мин. Послав кого-нибудь за врачом, медицинская сестра привлекает находившихся поблизости коллег, санитарок или выздоравливающих и первым делом обеспечивает необходимое для peанимации положeние. Больного укладывают на твердое ложе (кушетка, щит) или на пол, обнажают грудь, приподнимают тазовый пояс на 0,5 м (с помощью валика, табуретки, подушки), чтобы обеспечить поступление крови из вен нижних конечностей к сердцу. Вынимают зубные протезы, очищают носоглотку от слизи, предупреждают (или устраняют) западение языка выведением кпереди нижней челюсти и приступают к искусствeнному дыxанию, которое осуществляют путем введения в легкие больного оксигенированного воздуха. Голову больного запрокидывают резко назад, подложив под лопатки валик; при этом расширяются дыхательные пути и уменьшается возможность попадания воздуха в пищевод и желудок.
Медицинская сестра становится на колени у изголовья больного сбоку, фиксирует его голову ладонями, выдвигая одновременно кпереди челюсть. Откидываясь назад, она производит глубокий вдох и тотчас, наклонившись, максимально выдыхает его в рот больного, предупреждая утечку воздуха плотным охватом рта больного губами (можно покрыть рот больного стерильной марлей, чистым платком) и зажимая нос больного пальцами или щекой; этот метод называется «дыхание изо рта в рот». На этом же принципе построено дыхание изо рта в нос: при вдувании воздуха, чтобы создать герметизацию, надо поднять челюсть и закрыть рот.
Аналогично осуществляется дыхание изо рта в трубку, которое можно наладить, если под рукой есть обыкновенный воздуховод (трубка). После вдувания воздуха медицинская сестра выпрямляется, откидывается назад и снова делает глубокий вдох. При этом выдох (т. е. вдувание воздуха) должен быть быстрым и резким. Если воздух попал в легкие больного, то видно, как грудная клетка расширяется, затем (когда сестра вдыхает воздух) спадается, осуществляя пассивный выдох. Для эффективного дыхания необходимо 12—20 вдуваний в минуту. Иногда воздух попадает не в дыхательные пути, а в желудок. Это можно сразу заметить по выбуханию в эпигастрии и устранить из желудка воздух надавливанием на подложечную область. Тотчас надо продолжить искусственное дыхание. Данный метод требует значительных усилий, поэтому до налаживания аппаратного дыхания или восстановления самостоятельного дыхания оказывающим помощь надо чередоваться.
Одновpeмeнно пpиступают к наpужному (или, иначe, закpытому, нeпpямому) массажу сepдца, который осуществляется периодическим (50—60 в минуту) надавливанием на грудину и смещением ее в глубину на 3—6 см. При этом грудина сжимает расширившееся дряблое сердце и способствует выталкиванию крови из его полости. Когда грудина перестает сдавливать сердце, его полости вновь заполняются кровью. Таким образом поддерживается циркуляция крови. Медицинская сестра, массирующая сердце, становится на колени слева от больного (лицом к нему), нащупывает мечевидный отросток, кладет на середину грудины ладони плашмя друг на друга и производит моментальное сжатие (толчок) самой сильной частью ладоней (расположенной тотчас ниже луче-запястного сустава), передавая им (наклоном вперед) силу тяжести всего тела. После надавливания руки тотчас отнимают и грудина возвращается на место. Не следует прилагать чрезмерных усилий при массаже сердца: грудина довольно податлива при расслаблении мускулатуры и слишком сильное сдавление может вызвать перелом ребер, отломки которых могут ранить сердце, сосуды, легкие, плевру. Об эффективности массажа свидетельствует порозовение покровов, появление слабого пульса, сужение зрачков.
После того как налажен массаж сердца, целесообразно ввести внутривенно хлорид кальция (10 мл 10% раствора), глюкозу (100 мл 40% раствора), строфантин (0,5 мл 0,05% раствора), 20 единиц инсулина, растворы витаминов.
Хорошо, когда в оказании помощи принимают участие четверо: проводящий искусственное дыхание с помощником, осуществляющий массаж сердца и налаживающий вливание. При этом очень важна согласованность действий, ибо вдувание воздуха следует проводить при расслабленной грудной клетке. Между двумя вдохами надо успеть 4 раза сжать грудину так, чтобы в минуту выполнить 60 систол и 15 вдохов. Если оживление начинает одна медицинская сестра, то ей приходится действовать на два фронта: вдохнув воздух в легкие больного, она переходит от изголовья к груди и 4 раза сдавливает грудину, все время переключаясь с искусственного дыхания на массаж и наоборот.
В лечебном учреждении в реанимацию обычно включается дежурная бригада и возглавляющий ее врач отдает распоряжения персоналу. Однако успех реанимации целиком зависит от человека, первым обнаружившего клиническую смерть и начавшего борьбу с ней. Каждый медицинский работник должен в совершенстве владеть современными методами оживления. В дальнейшем применяют меры, которые осуществляются врачом и специалистами-реаниматорами: интубация, подключение аппаратов, гемотрансфузии, экстренные операции (трахеостомия, перевязка сосуда и т. д., остеосинтез и т.д.). Если в течение 15-минутного массажа сердца не удалось восстановить кровообращение (хотя бы на самом низком уровне, доведя артериальное давление до 60 мм рт. ст.), то от дальнейших попыток оживления приходится отказаться. При появлении признаков оживления, наоборот, надо продолжать мероприятия до тех пор, пока не удается стабилизировать кровообращение и наладить самостоятельное или аппаратное дыхание.
По выведении из состояния клинической смерти рекомендуется тщательный уход, который лучше всего осуществляется в специально оборудованном отделении интенсивной терапии. Таким больным через каждый час сосчитывают пульс, дыхание, измеряют артериальное давление. Постоянно отмечают состояние кожных покровов, подсчитывают количество введенной и выделенной жидкости. Систематически проводят туалет носоглотки, следят за откашливанием, отхождением мокроты, ибо весьма велика опасность тяжелых легочных осложнений. Тщательно следят за состоянием кожных покровов и слизистых оболочек, так как эти больные весьма предрасположены к трофическим нарушениям (пролежни!) и инфекционным осложнениям, приводящим к сепсису.
В палатах должны иметься прибор для ингаляции кислорода (лучше всего централизованная подача), система для вливаний, набор необходимых медикаментов. Персонал обязан безупречно выполнять требования асептики: работать в масках, перчатках, только с помощью инструментов. Множество назначений следует распределить, выработав почасовой график, чтобы соблюдать последовательность процедур и не допустить несовместимых сочетаний. В отношении питания этих больных надо тоже строго выполнять назначения, не передоверяя кормление родственникам или санитарке.
