Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический полиартрит), поражая суставы конечностей, часто приводит больных к стойкой утрате трудоспособности.
Ревматоидный артрит пo своей природе является инфекционно-аллергическим процессом. По данным П. Г. Царфиса (1963), основным фактором поражения суставов является очаговая инфекция в opганизмe.
Заболевание часто возникает после ангины, гайморита, при наличии других очагов инфекции. Санация этих очагов инфекции способствует ослаблению процесса в суставах.
Наличие очаговой инфекции в организме оказывает сенсибилизирующее действие.
Изучение гипофизарно-адреналовой системы у больных ревматоидным артритом позволило выявить роль гормонов и показать, что в патогенетическом смысле процесс обусловлен инфекционными, нервно-дистрофическими и иммунными механизмами и течение его связано с нейро-гуморальными изменениями (П. Г. Царфис,1971). Поэтому пpu использовании массажа в комплексном лечении необходимо оценивать также состояние гипофизарно-адреналовой системы, функцию щитовидной железы. Следует помнить о том, что больные ревматоидным артритом длительно получают стероидные гормоны, что существенно меняет функциональное состояние многих систем организма. Отмена этих препаратов также вызывает различные патологические синдромы, вплоть до повышения активности ревматоидного процесса. В связи с этим в течение курса массажа следует дифференцировать методику с учетом не только клинических форм поражения, нo и применяемого лечения.
При ревматоидном артрите имеют место функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы. Они возникают в результате постоянного воздействия токсинов, исходящих из очага инфекции.
В процесс вовлекается периферическая нервная система, вегетативные образования, мышцы. Выявляются различные нервно-сосудистые, трофические нарушения.
Воспалительный процесс охватывает отдельные элементы тканей суставов, возникая вначале в рыхлом слое синовиальной оболочки. Процесс может этим ограничиться, но чаще всего в дальнейшем происходит разлитое поражение не только самого сустава, его связочного аппарата, но и прилежащих к нему тканей с вовлечением в процесс эпифизарных отделов костей, субхондральных участков, мягких тканей. Образуется инфильтрат и отек, что в конечном счете приводит к значительному ограничению или утрате функции сустава (с подвывихами, контрактурами).
Стадию заболевания суставов определяют по клинико-рентгенологичоским показателям.
Чаще симметрично поражаются мелкие суставы кистей и пальцев, у пожилых, наоборот,— крупные суставы: коленные, тазо-бедренные.
В отличие от ревматического процесса при ревматоидном артрите процесс сначала возникает не во всех суставах.
В клинике различают следующие формы заболевания: локомоторную, локомоторно-висцеральную, сочетанную (ревматический и ревматоидный артрит) и комбинированную. По данным П. Г. Царфиса клинико-патогенетический подход позволяет избрать методы комплексной физиотерапии. При этом автор подчеркивает необходимость учета фазы течения процесса. Следовательно, и методика массажа также должна дифференцироваться в этом направлении.
В первом периоде острого течения процесса заболевания проявляется выраженными воспалительными изменениями в суставе, болями в суставах, припухлостью, нередко покраснением кожи. Экссудат внутри сустава приводит к изменению его формы — дефитарации, и нарушает функцию движения. Может повышаться температура. В этот период применяют индуктотермию (А. А. Фивейская, 1971) или импульсный ток по методике электросна (В. H. Герасименко, 1971), длинноволновые (ДУФ) или коротковолновые (КУФ) ультрафиолетовые лучи в сочетании с лечебной гимнастикой и массажем. В последующем проводят бальнео-грязелечение.
Второй период подострого течения процесса характеризуется склонностью к рецидивам с умеренными болями в суставах, непостоянным субфебрилитетом.
В суставах выражены пролиферативные изменения, разрастание грануляционной ткани приводит к развитию фиброзных и костных анкилозов. Значительные нарушения функции движения в суставах — тугоподижность, контрактуры, анкилозы — сопровождаются изменениями со стороны сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек.
В этом периоде в суставах продолжаются экссудативные изменения, активность процесса остается высокой (РОЭ достигает 50 мм в час и более).
При пролиферативных изменениях особенно показана индуктотермия, при выраженных невротических реакциях — электросон в сочетании с бальнео-грязелечением, лечебной физкультурой. ДУФ-облучение поясничной области и пораженных суставов показано, если преобладают экссудативные явления в суставах при минимальной активности процесса.
Весьма благоприятно лечение на курортах различными минеральными ваннами и грязью. В хронической стадии усиливаются боли в суставах без выраженных воспалительных изменений, без повышения температуры тела и в области суставов. Имеются контрактуры, анкилозы, деформации многих суставов, подвывихи мелких суставов.
В тяжелых случаях больные годами прикованы к постели, не могут самостоятельно обслуживать себя. Во время подострого процесса в отдельных суставах таких больных направляют в больницу.
Институт ревматизма АМН СССР разработал критерии активности процесса, учитывающие общее состояние больного, изменения в суставах, в сопоставлении с данными исследования, ряда показателей крови (РОЭ, лейкоцитоз, реакция гемагглютинации Ваалер — Розе, дифениламиновая реакция и др.).
В неактивной фазе заболевания имеются небольшие боли в суставах, нет скованности по утрам, температура тела, РОЭ и все биохимические показатели без отклонений от нормы. В суставах нарушена функция движения ввиду необратимых пролиферативных изменений.
При минимальной активности общее состояние больных не изменено. Боль в суставах нерезкая, беспокоит при движениях. В начальной стадии заболевания суставы не изменены, в дальнейшем возникают стойкие их деформации. РОЭ нормальная или ускорена лишь до 20 мм в час. Остальные показатели крови не изменены.
При средней активности больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, значительную скованность по утрам, боли в суставах в покое, усилвающиеся при движениях. Суставы припухшие, над ними повышена температура кожи. Иногда температура тела повышена до субфебрильной. РОЭ ускорена (до 30—40 мм в час), может быть лейкоцитоз до 9000, изменения показателей специальных исследований.
При выраженной активности процесса отмечается плохое самочувствие, нарушается сон, ухудшается аппетит, больные становятся раздражительными, угнетенными. Резко выражен болевой синдром в суставах даже в покое, долго держится скованность. Значительно ускорена РОЭ до 50 мм в час и более, лейкоцитов более 10 000.
Степень функциональной недостаточности по А.И.Нестерову (I, II, III) определяется пo сохранению трудоспособности и возможности самообслуживания.
При всех формах поражения в различной степепи нарушена функция движения в суставах. Выражены изменения в мышцах, коже, которые имеют сложный генез. С одной стороны, мышцы и кожа вовлекаются в процесс вследствие трофических расстройств в результате аутоинтоксикации, а с другой — болевой синдром приводит к рефлекторному сокращению мышц, не только обеспечивающих движение пораженного сустава, но и отдаленных (П. Г. Царфис, 1971).
Изменения в мышцах приводят к их гипотрофии, повышению или понижению тонуса, снижению силы. На электромиограммах это проявляется в снижении амплитуды биопотенциалов в соответствии с активностью процесса.
Нарушено кровенаполнение сосудов конечностей, изменен сосудистый тонус. Отмечаются патологические изменения со стороны сердца в виде миокардиодистрофии у 36% больных и недостаточности митрального клапана у 16% больных (Г. С. Васильева, 1969) со снижением сократительной функции миокарда по данным баллисто-кардиографии у всех этих больных.
